Fisiopatologia
TTP e HUS envolvem a destruição não imunológicia das plaquetas. Filamentos soltos das plaquetas e fibrina são depositados em vários pequenos vasos e danificam a passagem de plaquetas e eritrócitos, causando trombocitopenia e anemia significativas.
As plaquetas também são consumidas dentro de pequenos trombos múltiplos. Os múltiplos órgãos desenvolvem trombose por causa do fator de von Willebrand (FVW) nas plaquetas (sem infiltração granulocítica da parede do vaso característica da vasculite) localizada principalmente nas junções arteriocapilares, descritos como microangiopatia trombótica.
O Cérebro, coração e rins, particularmente, têm probabilidade de serem afetados.
TTP e HUS diferem, sobretudo quanto ao grau relativo de insuficiência renal. Tipicamente, os distúrbios em adultos são descritos como TTP e têm menos probabilidade de envolver insuficiência renal.
A HUS é usada para descrever o distúrbio em crianças, que tipicamente envolve insuficiência renal.
Etiologia
Crianças
Muitos casos ocorrem depois de colite hemorrágica aguda pela bactéria que produz a toxina Shiga Infecção por Escherichia coli e outras E. coli enterohemorrágicas (EHEC).
Adultos
Muitos casos são idiopáticos. Causas conhecidas e associações incluem:
Imunossupressores (p. ex., ciclosporina) e fármacos quimioterápicos para câncer (p. ex., mitomicina C)
Gestação (quase sempre indiferenciável da pré-eclampsia ou da eclampsia graves)
Colite hemorrágica .
Um fator predisponente em muitos pacientes é a deficiência congênita ou adquirida da enzima ADAMTS13 do plasma, que cliva o FVW e, assim, elimina multímeros de FVW anormalmente grandes que podem ocasionar trombos plaquetários.
Sinais e sintomas
As manifestações de isquemia se desenvolvem com gravidade variável nos múltiplos órgãos. Essas manifestações incluem fraqueza, confusão ou coma, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia e arritmias ocasionadas por lesão no miocárdio.
Já as crianças geralmente têm pródromo de vômito, dor abdominal e diarreia (muitas vezes com sangue). Febre não costuma ocorrer na PTT ou na SHU.
Os sinais e sintomas de PTT e SHU são indistinguíveis, exceto pelo fato de os sintomas neurológicos serem menos comuns na SHU.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com o Hemograma completo, exame direto do sangue periférico, teste de anti globulina direto (Coombs), DHL, TAP, PTT, fibrinogênio.
Níveis de atividade da ADAMTS 13.
Exclusão de outros distúrbios trombocitopênicos
Suspeita-se de PTT-SHU em pacientes com sintomas sugestivos, trombocitopenia e anemia. Se houver suspeita da doença, fazer exame de urina, exame direto do sangue periférico, contagem de reticulócitos, desidrogenase lática, provas de função renal, teste para ADAMTS13, bilirrubina (direta e indireta) e teste de antiglobulina direto. O diagnóstico é sugerido por:
- Trombocitopenia e anemia
- Hemácias fragmentadas no esfregaço de sangue são indicativas de hemólise microangiopática (esquistócitos: células em capacete, eritrócitos triangulares, eritrócitos com aparência distorcida)
- Evidência de hemólise (diminuição no nível de hemoglobina, policromasia, contagem elevada de reticulócitos, DHL e bilirrubina séricas elevadas e haptoglobina reduzida)
Teste de antiglobulina direto negativo
O teste para atividade da ADAMTS13 é apropriado em pacientes com suspeita de PTT- SHU, exceto em crianças que têm diarreia típica associada à SHU. Embora os resultados dos testes para ADAMTS13 geralmente não modifiquem o tratamento inicial, os resultados são importantes para orientar o tratamento subsequente.
Quando os níveis da ADAMTS13 < 10% com a presença de anticorpos contra ADAMTS13 são característicos da maioria dos adultos com PTT, e esses pacientes respondem à plasmaférese e à imunossupressão. É improvável que os pacientes com níveis mais altos da ADAMTS13 e sem anticorpos contra ADAMTS13 respondam a esses tratamentos e devem ser avaliados para o tratamento por inibição do complemento.
Trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática sem outras causas evidentes são suficientes para o diagnóstico presuntivo.
Causas
Embora as causas (p. ex., ciclosporina) ou associações (p. ex., gestação) sejam claras em alguns pacientes, na maioria deles PTT- SHU aparece de modo repentino e espontâneo sem uma causa aparente. PTT- SHU com frequência é indistinguível, mesmo com biópsia renal, das síndromes que provocam microangiopatias trombóticas idênticas (p. ex., pré-eclampsia, esclerodermia, hipertensão acelerada, rejeição renal aguda de enxertos).
O exame de fezes (ensaio imuno absorvente ligado à enzima da toxina Shiga ou cultura média específica para E. coli O157:H7) é feito em crianças com diarreia e também em adultos que têm pródromo de diarreia com sangue; no entanto, microrganismo e toxina podem estar limpos na hora do exame.
Tratamento
Em crianças com SHU, tratamento de suporte, muitas vezes incluindo hemodiálise.
Já em caso de adultos com PTT, troca plasmática e corticoides.
Na SHU refratária atípica, eculizumabe
Também a casos de diarreia típica associada à SHU epidêmica em crianças causada por infecção entero hemorrágica e normalmente cede, de maneira espontânea, com tratamento de suporte, sem antibióticos ou plasmaférese; mais de metade dos pacientes requer hemodiálise.
PTT não tratada quase sempre é fatal. Com a plasmaférese, porém, > 85% dos pacientes se recuperam por completo. A plasmaférese é continuada diariamente até que a evidência da doença melhore, como mostrado na contagem normal das plaquetas, o que pode exigir vários dias a algumas semanas. Os adultos com PTT também tomam corticoides.
Na maioria dos pacientes teve apenas um episódio de PTT. Contudo, como recaídas podem acontecer em cerca de 40% dos pacientes que têm grave deficiência de atividade da ADAMTS13 causada por um auto anticorpo inibidor. Em pacientes com recidiva quando a plasmaférese é descontinuada ou em pacientes com recidivas, intensiva imunossupressão com rituximabe pode ser eficaz. Os pacientes podem ser avaliados rapidamente se os sintomas sugestivos de recaída se desenvolverem.
Em pacientes com SHU refratária à plasmaférese e/ou aos corticoides e agravamento da insuficiência renal, a inibição complementar com eculizumabe algumas vezes pode reverter a insuficiência renal. Crianças com deficiência hereditária conhecida ou presumida de proteínas reguladoras do complemento como o fator H são particularmente propensas a responder ao eculizumabe.
Fonte: Por David J. Kuter , MD, DPhil, Harvard Medical School traduzido por Momento Saúde
