Manifestações da retinopatia diabética incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, edema e isquemia maculares, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina de tração.
Fisiopatologia da retinopatia diabética
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira, especialmente em adultos em idade de trabalho. O grau de retinopatia está altamente correlacionado com os seguintes fatores
- Duração do diabetes
- Níveis séricos de glicose
- Níveis de pressão arterial
A gestação pode prejudicar o controle de glicose no sangue e, assim, agravar a retinopatia.
Retinopatia não proliferativa
Já a Retinopatia não proliferativa (também conhecida como retinopatia de fundo) se desenvolve primeiro e causa aumento da permeabilidade capilar, microaneurismas, hemorragias, exsudatos, isquemia macular e edema macular (espessamento da retina causado pelo extravasamento de líquido a partir dos capilares).
Retinopatia proliferativa
A retinopatia proliferativa se desenvolve após a retinopatia não proliferativa e é mais grave; ela pode causar hemorragia vítrea e descolamento da retina de tração. A retinopatia proliferativa é caracterizada por formação de vasos novos anormais (neovascularização), que ocorre na superfície (vítreo) interna da retina, e pode estender-se para dentro da cavidade vítrea, causando hemorragia vítrea.
A neovascularização é muitas vezes acompanhada por tecido fibroso pré-retínico que, juntamente com o vítreo, pode se contrair, resultando em descolamento da retina de tração. A neovascularização também pode ocorrer no segmento anterior do olho sobre a íris; pode ocorrer crescimento da membrana neovascular no ângulo da câmera anterior do olho na margem periférica da íris, e esse crescimento leva a glaucoma neovascular. A perda de visão com retinopatia proliferativa pode ser grave.
Edema macular clinicamente significativo pode ocorrer com retinopatia não proliferativa ou proliferativa e é a causa mais comum de perda de visão devido a retinopatia diabética.
Sinais e sintomas da retinopatia diabética
Retinopatia não proliferativa
Os sintomas visuais são causados por edema ou isquemia macular. Mas os pacientes podem não ter perda de visão mesmo com retinopatia avançada. Os primeiros sinais da retinopatia não proliferativa são:
- Microaneurismas capilares
- Hemorragias retinianas
- Exsudatos duros
- Exsudatos algodonosos (exsudatos moles)
Retinopatia diabética (não proliferativa)
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Exsudatos duros são partículas discretas e amarelas dentro da retina. Quando presentes, eles sugerem edema crônico. Manchas algodonosas são áreas do microinfarto da camada de fibras nervosas da retina que levam à opacificação retínica; suas margens são indistintas e os vasos subjacentes são brancos e obscuros.
Os sinais em estágios posteriores são:
- Edema macular (visto na lâmpada de fenda biomicroscópica como elevação e indefinição das camadas da retina)
- Dilatação venosa e anormalidades microvasculares intrarretinianas
Retinopatia proliferativa
Já os sintomas podem incluir visão borrada, moscas volantes (pontos negros) ou luzes brilhantes (fotopsias) no campo de visão, bem como perda de visão súbita, aguda e indolor. Esses sintomas são tipicamente causados por hemorragia vítrea ou descolamento da retina de tração.
A retinopatia proliferativa, diferentemente da não proliferativa, causa a formação de neo vascularização dos vasos pré-retinianos visível no nervo óptico ou na superfície da retina. Edema macular ou hemorragia retiniana pode ser visível à fundoscopia.
Retinopatia diabética (proliferativa)
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico da retinopatia diabética
- Fundoscopia
- Retinografia colorida
- Angiofluoresceinografia
- Tomografia de coerência óptica
O diagnóstico é por fundoscopia. Retinografia colorida ajuda a classificar o nível da retinopatia. A angiofluoresceinografia é utilizada para determinar a extensão da retinopatia, desenvolver um plano de tratamento e monitorar os resultados. Tomografia de coerência óptica também é usada para avaliar a gravidade do edema macular e da resposta ao tratamento.
Triagem
Como a detecção precoce é importante, todos os pacientes com diabetes devem fazer um exame oftalmológico anual. Pacientes grávidas com diabetes devem ser examinadas a cada trimestre. Sintomas visuais (p. ex., visão turva) são indicações para avaliação oftalmológica.
Tratamento da retinopatia diabética
- Controle da glicemia e da pressão arterial
- Para edema macular, injeção intraocular de fármacos do fator de crescimento endotelial antivascular (anti-VEGF), implantes intraoculares de corticoides, laser focal e/ou vitrectomia
- Na retinopatia proliferativa complicada ou de alto risco, medicamentos anti-VEGF, fotocoagulação a laser panretiniana e, às vezes, vitrectomia
Controle da glicemia e da pressão arterial são medidas fundamentais, pois o controle intensivo da glicose no sangue retarda a progressão da retinopatia.
O edema de mácula diabético com repercussão clínica significativa é tratado por meio de injeção intraocular de fármacos anti-VEGF (p. ex., ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte) e/ou fotocoagulação focal a laser . O implante de dexametasona intraocular e triancinolona intravítrea pode tratar olhos com edema macular persistente. Em alguns países, o implante intraocular de fluocinolona está disponível para pacientes com edema de mácula diabético crônico. Vitrectomia pode ser útil no edema macular diabético recalcitrante.
Em casos selecionados de retinopatia grave não proliferativa, fotocoagulação com laser pan-retiniana pode ser utilizada; mas esse procedimento pode ser postergado até a retinopatia proliferativa se desenvolver.
A retinopatia diabética proliferativa com características de alto risco de hemorragia do vítreo, neovascularização pré-retiniana extensa ou neovascularização do segmento anterior/glaucoma neovascular deve ser tratada com laser de fotocoagulação pan-retiniano. Estudos também corroboraram o uso de anti-VEGF intravítreos no tratamento da retinopatia diabética proliferativa. Esses tratamentos reduzem significativamente o risco de perda grave de visão.
Vitrectomia pode ajudar a preservar e restaurar a visão perdida, muitas vezes em pacientes com qualquer um dos seguintes:
- Hemorragia vítrea persistente
- Formação extensiva de membrana pré-retiniana
- Descolamento da retina tracional
- Edema macular diabético recalcitrante
Prevenção da retinopatia diabética
Portanto o controle da glicemia e da pressão arterial é fundamental, pois o controle intensivo da glicose sanguínea atrasa o aparecimento da retinopatia.
Referências sobre o tratamento
- 1. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
- 2. Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol 170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008
- Traduzido por Momento Saúe
