Estatística de Câncer Mama
São esperados 704 mil casos novos de câncer para o triênio 2023-2025. Excetuando o câncer de pele não melanoma, ocorrerão 483 mil casos novos. O câncer de mama feminina e o de próstata foram os mais incidentes com 73 mil e 71 mil casos novos, respectivamente.
Fatores de risco
O risco cumulativo de desenvolver câncer de mama é 12% (1 em 8) aos 95 anos de idade. Boa parte desse risco ocorre após os 60 anos de idade ( Risco de ser diagnosticada com câncer de mama invasivo). Esses dados estatísticos podem ser mal interpretados antes de 95 anos de idade, pois o risco cumulativo de desenvolver o câncer em qualquer período de 20 anos é consideravelmente mais baixo. O risco de morte por câncer de mama é cerca de 9% 5 anos após o diagnóstico.
Os fatores que podem alterar o risco de desenvolver câncer de mama incluem:
Idade: o fator de risco mais forte para o câncer da mama é a idade. A maioria dos cânceres de mama ocorre em mulheres > 50.
História familiar: Ter parentes em 1º grau (mãe, irmã, filha) com câncer de mama dobra ou triplica o risco de desenvolver câncer, mas a história em parentes mais distantes aumenta o risco apenas levemente. Quando ≥ 2 parentes em 1º grau desenvolvem câncer de mama, o risco pode ser 5 a 6 vezes mais elevado.
Mutação no gene do câncer de mama: cerca de 5 a 10% das mulheres com câncer de mama são portadoras de uma mutação em um dos 2 genes do câncer de mama conhecidos, BRCA1 e BRCA2. Se os parentes dessa mulher também tiverem a mutação no gene, eles têm cerca de 50 a 85% de risco de desenvolver câncer de mama durante a vida. Mulheres com mutações no BRCA1 também têm risco de 20 a 40% de desenvolver câncer de ovário durante a vida; o risco em mulheres com mutação no BRCA2 é um pouco menos elevado. Mulheres sem história familiar de câncer de mama em pelo menos 2 parentes em segundo grau têm escassa probabilidade de serem portadoras dessa mutação no gene e, portanto, não precisam de triagem para mutações em BRCA1 e BRCA2.
Portanto Homens portadores da mutação no BRCA2 também apresentam maior risco de desenvolver câncer de mama. As mutações nos genes são mais comuns entre os judeus asquenazes. Mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 devem realizar acompanhamento rigoroso ou medidas preventivas, como o uso de tamoxifeno ou raloxifeno, ou realizar mastectomia bilateral profilática.
História pessoal: câncer de mama invasivo in situ prévio aumenta o risco. O risco de desenvolver câncer na mama contralateral após mastectomia é cerca de 0,5 a 1% por ano durante o acompanhamento.
História ginecológica: Menarca precoce, menopausa tardia ou primeira gestação tardia aumentam o risco. Mulheres que engravidaram pela primeira vez após os 30 anos de idade apresentam maior risco que as nulíparas.
Alterações mamárias: história de lesão em que foi realizada biópsia aumenta levemente o risco. Mulheres com múltiplas massas mamárias, mas sem confirmação histológica de um padrão de alto risco, não devem ser consideradas em alto risco. As lesões benignas que podem aumentar levemente o risco de desenvolver câncer de mama invasivo incluem fibroadenoma complexo, hiperplasia moderada ou florida (com ou sem atipias), adenose esclerosante e papiloma. A hiperplasia ductal ou lobular atípica aumenta o risco de câncer de mama em 4 a 5 vezes; o risco aumenta para 10 vezes em pacientes que também tenham história familiar de câncer de mama invasivo em parentes em 1º grau. A densidade mamária aumentada, identificada na mamografia, está associada a risco maior de câncer de mama.
Carcinoma lobular in situ (LCIS): LCIS prévio aumenta o risco de desenvolver carcinoma invasivo em qualquer mama em cerca de 25 vezes; o carcinoma invasivo desenvolve-se em cerca de 1 a 2% das pacientes com LCIS anualmente.
O que se sabe sobre a relação entre o uso de anticoncepcionais orais e o câncer?
Muitas pesquisas sobre a relação entre os anticoncepcionais orais e o risco de câncer forneceram evidências consistentes de que os riscos de câncer endometrial, ovariano e colorretal são reduzidos em mulheres que usam anticoncepcionais orais, enquanto os riscos de câncer de mama e cervical aumentam (1-3).
Hormonioterapia: na pós-menopausa (estrogênios com progesterona) parece aumentar moderadamente o risco somente após 3 anos de uso . Após 5 anos de uso, o risco aumenta em cerca de 7 a 8 casos por 10.000 mulheres por ano de uso (aumento de cerca de 24% no risco relativo). O uso de estrogênios isolados não parece aumentar o risco de câncer de mama (como informado em Women’s Health Initiative). Os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (p. ex., raloxifeno) podem reduzir o risco de desenvolver câncer de mama.
Radioterapia: A exposição à radioterapia antes dos 30 anos de idade aumenta o risco. A irradiação de campos estendidos para tratar linfoma de Hodgkin aumenta em cerca de 4 vezes o risco de câncer de mama durante os 20 a 30 anos subsequentes.
Dieta: A dieta pode desempenhar papel relevante na causa ou promoção do crescimento do câncer de mama, mas ainda faltam evidências conclusivas sobre o efeito de uma dieta específica (p. ex., rica em gorduras). As mulheres na pós-menopausa e obesas apresentam risco maior, mas não há evidências de que modificações na dieta diminuam o risco. Para as mulheres obesas que ainda menstruam, o risco pode ser menor.
Fatores de estilo de vida: fumo e álcool podem contribuir para maior risco de câncer de mama. Mulheres são aconselhadas a parar de fumar e reduzir o consumo de álcool.
Patologia
A maioria dos cânceres de mama é constituída por tumores epiteliais que se desenvolvem das células do interior dos ductos e lóbulos; menos comuns são os cânceres não epiteliais das células de suporte do estroma (p. ex., angiossarcoma, sarcomas primários do estroma, tumor filoide).
O câncer de mama é dividido em carcinoma in situ e câncer invasivo.
Carcinoma in situ é a proliferação das células neoplásicas dentro dos ductos e lóbulos e sem a invasão do tecido estromal. Há 2 tipos:
- Carcinoma ductal in situ (LCIS): cerca de 85% dos carcinomas in situ são desse tipo. LCIS é geralmente detectado apenas por mamografia. Pode envolver uma área pequena ou extensa da mama; se houver uma área extensa, focos invasivos microscópicos podem se desenvolver ao longo do tempo.
- Carcinoma lobular in situ (CLIS) muitas vezes é multifocal e bilateral. Existem 2 tipos: clássico e pleomórfico. CLIS clássico não é maligno, mas aumenta o risco de desenvolver carcinoma invasivo em qualquer mama. Essa lesão palpável em geral é detectada por biópsia; raramente é visualizado em mamografia. CLIS pleomórfico tem um comportamento que se parece mais parecido com CDIS; ele deve ser excisado para margens negativas.
O carcinoma invasivo é originariamente um adenocarcinoma. Cerca de 80% são do tipo ductal infiltrativo; a maior parte dos tumores restantes é do tipo lobular infiltrativo. Formas histológicas raras incluem carcinomas medulares, metaplásicos, mucinosos e tubulares. Carcinoma mucinoso tende a desenvolver em mulheres mais velhas e ser de crescimento lento. Mulheres com esses tipos de câncer de mama têm um prognóstico muito melhor do que as mulheres com outros cânceres de mama invasivos.
Câncer de mama inflamatório é câncer de crescimento rápido, muitas vezes fatal. As células neoplásicas bloqueiam os vasos linfáticos na pele da mama; como resultado, a mama parece inflamada, e a pele parece mais espessa, semelhante à casca de laranja. Geralmente, o câncer de mama inflamatório se espalha para os gânglios linfáticos na axila. Os linfonodos se parecem com nódulos duros. No entanto, muitas vezes nenhuma massa é sentida na própria mama porque esse tipo de câncer é disperso por toda a mama.
A doença de Paget mamária (não confundir com a doença óssea metabólica, também chamada de doença de Paget) é a forma do CDIS que se estende sobre a pele do mamilo e da aréola, manifestando-se como uma lesão da pele (p. ex., lesão eczematosa ou psoriafórmica). As células malignas características, chamadas de células de Paget, estão presentes na epiderme. Mulheres com doença de Paget do mamilo muitas vezes têm câncer subjacente invasivo ou in situ.
Fisiopatologia
O câncer de mama invade localmente e se dissemina através dos linfonodos regionais, da corrente sanguínea, ou de ambos. O câncer de mama metastático pode afetar qualquer órgão do corpo — mais comumente pulmões, fígado, ossos, cérebro e pele.
A maior parte das metástases cutâneas ocorre na região da cirurgia mamária; as metástases de couro cabeludo também são comuns. O câncer de mama metastático frequentemente surge anos ou décadas após o diagnóstico e o tratamento inicial.
Receptores hormonais
Os receptores de estrogênio e progesterona, presentes em alguns cânceres de mama, são receptores nucleares de hormônios que promovem a replicação do DNA e a divisão celular quando estão ligados aos hormônios apropriados. Assim, os fármacos que bloqueiam esses receptores podem ser úteis no tratamento de tumores que tenham esses receptores positivos. Cerca de dois terços das pacientes na pós-menopausa com câncer apresentam tumor positivo para o receptor de estrogênio (RE+). A incidência de tumores RE+ é mais baixa nas pacientes em pré-menopausa.
Outro receptor celular é a proteína do receptor do fator de crescimento epitelial humano 2 (HER2, também chamado HER2/neu ou ErbB2); sua presença está relacionada a um prognóstico reservado em qualquer estágio do câncer. Em cerca de 20% das pacientes com câncer de mama, os receptores de HER2 são superexpressos. Fármacos que bloqueiam esses receptores são parte do tratamento padrão para essas pacientes.
Sinais e sintomas
Muitos cânceres de mama são descobertos como uma massa detectada pela paciente ou durante um exame físico de rotina ou uma mamografia. Com menos frequência, o sintoma apresentado é dor ou aumento ou espessamento não definido das mamas.
A doença de Paget mamária apresenta alterações cutâneas, incluindo eritema, crostas, descamação e secreção; esses sintomas em geral parecem tão benignos que a paciente os ignora, atrasando o diagnóstico por 1 ano ou mais. Cerca de 50% das pacientes com doença de Paget do mamilo têm uma massa palpável na apresentação.
Algumas pacientes com câncer de mama apresentam sinais de doença metastática (p. ex., fratura patológica, disfunção pulmonar).
Um achado comum durante o exame físico é uma massa dominante ou assimétrica — uma massa distinta do resto do tecido mamário. Alterações fibróticas difusas em um quadrante da mama, em geral no quadrante superior externo, são mais características de distúrbios benignos; espessamento um pouco mais firme em apenas uma mama pode ser sinal de câncer.
Cânceres de mama mais avançados são caracterizados por um ou mais dos seguintes:
Aderência da massa à parede torácica ou pele sobrejacente
Nódulos ou úlceras satélites na pele
Amplificacão das marcas comuns da pele resultantes de edema cutâneo causado por invasão dos vasos linfáticos dérmicos (a assim chamada peau d’orange — casca de laranja)
Linfonodos axilares densos ou fixos sugerem que o tumor já se espalhou, assim como linfadenopatia supraclavicular ou infraclavicular.
O câncer de mama inflamatório caracteriza-se por eritema, aspecto de casca de laranja e aumento da mama, em geral sem uma massa. Secreção mamilar é comum. O câncer de mama inflamatório tem um curso especialmente agressivo.
Triagem
Todas as mulheres devem passar por triagem para câncer de mama . Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência precisa da triagem.
Modalidades de triagem incluem:
- Mamografia (incluindo digital e 3-D)
- Exame clínico das mamas (ECM) por profissionais de saúde
- RM (para pacientes de alto risco)
- Autoexame de mama (AEM) mensal
Mamografia
Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em uma incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).
A mamografia apresenta maior acurácia em mulheres mais idosas, porque, com o envelhecimento, o tecido fibroglandular da mama é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente das alterações teciduais. A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso, e alguns estados exigem que as pacientes sejam informadas de que têm tecido mamário denso quando ele é detectado por mamografia.
As diretrizes para mamografia de triagem em mulheres com risco médio de câncer de mama variam, mas, em geral, a triagem é iniciada aos 40, 45 ou 50 anos e é repetida a cada um ou dois anos até os 75 anos ou uma expectativa de vida de < 10 anos ( Recomendações para mamografia do câncer de mama em mulheres com risco médio). Os médicos devem certificar-se de que as pacientes entendem qual é o risco individual de câncer de mama e perguntar quais testes elas preferem.
Preocupações sobre quando e quantas vezes fazer a triagem mamográfico incluem:
- Precisão
- Riscos e custos
Apenas 10 a 15% das anormalidades detectadas em mamografias de rotina resultam de câncer— a taxa de falso-negativos é 85 a 90%. Resultados falso-negativos podem exceder a 15%. Muitos dos falso-positivos são causados por lesões benignas (p. ex., cistos, fibroadenomas), mas há novas preocupações sobre a detecção de lesões que atendem as definições histológicas de câncer, mas não para a evolução em câncer invasivo durante a vida de uma paciente.
A acurácia depende em parte do equipamento utilizado e da experiência do mamografista. Alguns centros usam a mamografia computadorizada (imagens digitalizadas) para ajudar no diagnóstico. Tais aparelhos podem ser ligeiramente mais sensíveis para câncer de mama invasivo em mulheres com < 50 anos, quando os resultados são interpretados por radiologistas, mas provavelmente não quando interpretados por detecção automática do computador.
Tomossíntese mamária (mamografia 3D), feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição das imagens (2); esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.
Embora a mamografia utilize baixas doses de radiação, exposição à radiação tem efeitos cumulativos sobre o risco de câncer. Quando inicia-se a triagem radiológica em uma idade jovem, o risco de câncer é maior.
Os custos incluem não apenas aquele dos próprios exames, mas os custos e os riscos dos testes diagnósticos necessários para avaliar os resultados falso-positivos.
Exame de mama
O valor do autoexame clínico de rotina ou de mama é controverso. Algumas sociedades como American Cancer Society and the US Preventive Services Task Force não recomendam nenhuma dessas modalidades de triagem de rotina em mulheres com risco médio. Outras sociedades, incluindo o American College of Obstetricians and Gynecologists, defendem o autoexame clínico e de mama como componentes importantes de triagem para o câncer de mama.
O exame clínico de mama (ECM) geralmente é parte dos cuidados de rotina anuais para mulheres > 40 . Nos EUA, o EMC aumenta em vez de substituir a triagem mamográfica. No entanto, em alguns países onde a mamografia é considerado muito cara, o ECM é a única triagem; relatórios sobre sua eficácia nesse papel variam.
O autoexame de mama (AEM) isoladamente parece não reduzir a taxa de mortalidade, mas é bastante praticado. Como um AEM negativo pode incitar algumas mulheres a não realizar a mamografia ou o ECM, é preciso reforçar a importância desses exames ao ensinar a mulher a efetuar o AEM. As pacientes devem ser instruídas a realizar o AEM mensalmente. Para mulheres, recomenda-se a realização do Auto Exame de Mama 2 a 3 dias após o fim da menstruação.
RM
A RNM é melhor que o ECM ou a mamografia para a triagem em mulheres de alto risco (p. ex., > 20%), como aquelas que apresentam mutações no gene BRCA. Para essas mulheres, a triagem deve incluir ressonância magnética, bem como mamografia e ECM. A RNM possui maior sensibilidade, mas pode ser menos específica. Visto que a sensibilidade é menor, a RNM não é recomendada para mulheres com risco normal ou ligeiramente aumentado.
Diagnóstico
- Triagem por mamografia, exame clínico das mamas e exame de imagem.
- Biópsia, incluindo avaliação de receptores de estrogênio e progesterona e para proteína HER2.
É necessário realizar exames para diferenciar as lesões benignas do câncer. Como a detecção e o tratamento precoces melhoram o prognóstico, essa diferenciação deve ser conclusiva antes do fim da avaliação.
Se houver suspeita de câncer avançado com base no exame físico, deve-se fazer inicialmente uma biópsia; a estratégia é a mesma que a da avaliação de uma massa na mama, que tipicamente inclui a ultrassonografia. Em todas as lesões que podem ser câncer devem ser feita biopsia. Uma mamografia bilateral pré-biopsia pode ajudar a delinear outras aéreas que devem ser biopsiadas e fornece dados iniciais que servirão como referência no futuro. Entretanto, os resultados da mamografia não devem alterar a decisão de fazer a biópsia, se essa decisão basear-se em achados físicos.
Biópsia
Biópsia percutânea com agulha é preferida à biópsia cirúrgica. A biopsia pode ser feita orientada por imagem ou palpação (mão livre). Rotineiramente, utiliza-se a biópsia estereotáxica (biópsia com agulha orientada por mamografia feita em 2 planos a analisada por computador para produzir uma imagem 3-D) ou biópsia guiada por ultrassom para aumentar a precisão. Clipes são colocados no local da biópsia para identificá-la.
Se a core biopsia não for possível (p. ex., a lesão é muito posterior), pode-se fazer biópsia cirúrgica; um fio-guia é inserido, utilizando imagens para orientação, a fim de ajudar a identificar o local da biópsia.
Qualquer pedaço de pele com o espécime biópsiado deve ser examinado, pois pode haver células neoplásicas nos vasos linfáticos da derme.
Deve-se obter uma radiografia do espécime retirado cirurgicamente e compará-la à mamografia pré-biopsia para determinar se toda a lesão foi removida. Se a lesão original continha microcalcificações, repete-se a mamografia quando a mama não mais está sensível, em geral de 6 a 12 semanas após a biópsia, para verificar microcalcificações residuais.
Avaliação após o diagnóstico de câncer
Depois que o câncer é diagnosticado, em geral faz-se uma avaliação multidisciplinar para planejar testes e tratamentos adicionais. A equipe multidisciplinar central normalmente é formada por um cirurgião oncológico mastologista, um oncologista clínico e um radiologista oncológico, além de outros especialistas em câncer (junta examinadora do tumor).
Parte de um espécime de biópsia positiva deve ser analisado quanto a receptores de estrogênio e progesterona e proteína HER2.
Células do sangue e da saliva devem ser testadas quanto aos genes BRCA1 e BRCA2, quando
História familiar incluir casos múltiplos de câncer de mama precoce.
Cânceres de mama e ovário ocorrem na mesma pacientes.
As pacientes tiverem ascendência de judeus asquenazes.
História familiar incluir um único caso de câncer de mama em homem.
O câncer de mama se desenvolve aos < 45 anos de idade.
O câncer não tem receptores de estrogênio ou progesterona ou superexpressão da proteína HER2 (câncer de mama triplo negativo).
Para esses testes, a melhor abordagem é encaminhar os pacientes para um aconselhador genético, que pode documentar uma história familiar detalhada, escolher os exames mais apropriados e ajudar a interpretar os resultados.
Deve-se realizar radiografia de tórax, hemograma completo, testes de função hepática e dosagem dos níveis de cálcio sérico para verificar a presença de doença metastática.
Deve-se consultar um oncologista para determinar se é necessário medir o antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico, o antígeno do câncer (CA) 15-3, ou CA 27-29 e se cintilografia óssea deve ser feita.
Para cintilografia óssea, as indicações incluem:
- Dor óssea
- Níveis séricos elevados de fosfatase alcalina
- Câncer em estágio III ou IV
Obtém-se TC abdominal, se as pacientes apresentarem:
- Resultados anormais de função hepática
- Exame abdominal ou pélvico anormal
- Câncer em estágio III ou IV
Obtém-se TC abdominal, se as pacientes apresentarem:
- Sintomas pulmonares, como falta de ar
- Câncer em estágio III ou IV
A RM geralmente é realizada por cirurgiões para o planejamento pré-operatório; pode determinar de maneira mais precisa o tamanho do tumor, envolvimento da parede torácica e número de tumores.
Estadiamento e graduação
A graduação é baseada no tipo histológico do tecido retirado para biópsia.
O estadiamento observa a classificação TNM ( Estadiamento do câncer de mama*). Como o exame clínico e a imagiologia têm baixa sensibilidade para envolvimento nodal, o estadiamento é redefinido após a cirurgia, quando é possível avaliar os linfonodos regionais. Mas se as pacientes têm nódulos axilares palpavelmente anormais, aspiração com agulha fina pré-operatória por ultrassonografia ou biópsia pode ser feita:
Se os resultados forem positivos, a dissecção dos linfonodos é tipicamente feita durante o procedimento cirúrgico definitivo.
Se os resultados forem negativos, uma biópsia de linfonodo sentinela, um procedimento menos agressivo, pode ser feita.
Prognóstico
O prognóstico a longo prazo depende do estágio do tumor. O estado linfonodal (incluindo número e localização dos linfonodos) se correlaciona com a sobrevida livre de doença e sobrevida global melhor do que os outros fatores prognósticos.
A taxa de sobrevida em 5 anos (do National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) depende do estágio do câncer:
- Localizado (confinado ao local primário): 98,9%
- Regional (confinado aos linfonodos regionais): 85,2%
- Distante (com metástase): 26,9%
- Não estadiado: 53,2%
Prognóstico pobre está associado aos seguintes fatores:
Idade precoce: Pacientes com diagnóstico entre os 20 e 40 anos possuem prognóstico reservado do que aquelas com diagnóstico em idade mais avançada.
Tumor primário maior: Tumores maiores têm chance maior de terem linfonodos positivos, além de prognóstico reservado independente do acometimento linfonodal.
Graduação maior: Pacientes com tumores pouco diferenciados têm prognóstico reservado.
Ausência de receptores de estrogênio e progesterona: Pacientes com tumores RE+ têm prognóstico um pouco melhor e maior probabilidade de se beneficiarem com a hormonioterapia. Pacientes com receptores de progesterona no tumor podem ter prognóstico melhor. Pacientes com receptores para estrogênio e progesterona no tumor podem ter melhor prognóstico que aquelas com apenas um receptor, mas esse benefício ainda não está claro.
Presença de proteína :HER2 quando o gene HER2 (HER2/neu [erb-b2]) se encontra amplificado, ocorre a superexpressão de HER2, aumentando o crescimento e a reprodução celular e em geral resultando em células tumorais mais agressivas. A superexpressão de HER2 é um fator de risco independente, mas pode estar associada a grau histológico alto, a tumores RE—, a maior proliferação e a um tamanho maior do tumor, sendo todos estes fatores de prognóstico reservado.
Presença dos genes BRCA: Em qualquer estádio, as pacientes com o gene BRCA1 parecem apresentar prognóstico pior que aquelas com tumores esporádicos, talvez porque tenham uma proporção maior de cânceres de alto grau e receptor de hormônio negativo. As pacientes com o gene BRCA2 provavelmente apresentam o mesmo prognóstico que aquelas sem o gene, se o tumor tiver características similares. Em pacientes com ambos os genes, o risco de um 2º câncer no tecido mamário remanescente é maior (talvez de até 40%).
Referências gerais
1. National Cancer Institute: Cancer Among Women.
2. American Cancer Society: Breast Cancer Facts and Figures 2017–2018. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2017.
Traduzido por Momento Saúde
