Introdução
Quando um convênio médico se recusa a fornecer a cobertura adequada para um tratamento necessário, acionar judicialmente pode ser uma opção para buscar seus direitos. Embora seja uma medida que requer tempo e esforço, a via judicial pode ser eficaz para obter a assistência médica necessária.
O procedimento de uma ação judicial na saúde requer conhecimento por ser específico e para ter agilidade na demanda se faz necessários procedimentos administrativos concomitantes com o processo judicial.
Para processar seu plano de saúde é necessário que apresente ao juiz toda documentação referente ao caso, exames, receituários, relatórios de pagamentos nos casos de reajustes, contrato do plano de saúde ou carta da empresa, os três últimos comprovantes de pagamentos e principalmente um laudo médico bem detalhado acerca do tratamento demonstrando a necessidade imediata bem como os riscos e consequências do não tratamento.
Geralmente a medida liminar ou tutela de urgência é apreciada rapidamente no mesmo dia ou semana dependendo da necessidade do caso. Temos ainda o pedido de prioridade processual nos casos que o autor da ação for maior de 60 anos ou tiver doença grave.
Neste artigo, forneceremos um guia passo a passo sobre como acionar judicialmente o convênio médico.
Quais os tratamentos e medicamentos que, geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir?
Os tratamentos e medicamentos que, geralmente, os planos de saúde se negam a cobrir são:
- Exames modernos não previstos no rol da ANS;
- Novos tratamentos de câncer;
- Medicamentos regularizados na Anvisa, mas não previsto no rol da ANS;
- Cirurgias por meios mais modernos.
Os casos citados acima são muito comuns. Os planos de saúde, comumente, se recusam a cobrir estes procedimentos por não estarem no rol da ANS.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de medicamentos, consultas e procedimentos médicos. Ele é pré-estabelecido com uma base do que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Porém, esse rol não define que apenas os tratamentos ou medicamentos previstos nele devem ser custeados. A falta de previsão na listagem de um determinado procedimento não significa que o plano não é obrigado a cobri-lo.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para se ter a cobertura do tratamento prescrito.
Nesse sentido, vale reforçar que cabe ao médico determinar o melhor tratamento ao paciente, e o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
Segue o passo a passo para entrar com uma demanda judicial.
Passo 1: Reúna toda a documentação
O primeiro passo é reunir toda a documentação relevante relacionada ao seu convênio médico. Isso inclui a apólice de seguro, contratos, extratos de pagamento, correspondências e todas as comunicações trocadas com o convênio. É importante ter uma visão completa da relação com o convênio e dos termos acordados.
Passo 2: Consulte um advogado especializado em direito da saúde
Portanto busque a orientação de um advogado especializado em questões de direito da saúde e convênios médicos. Um profissional experiente nessa área poderá avaliar seu caso, analisar a documentação e fornecer conselhos jurídicos adequados. Um advogado será capaz de orientá-lo sobre as melhores opções e estratégias para acionar judicialmente o convênio.
Passo 3: Verifique seus direitos legais
Entenda seus direitos legais em relação aos convênios médicos. Isso pode variar de acordo com a legislação do seu país ou estado. Familiarize-se com as leis que regem os convênios médicos, como a Lei dos Planos de Saúde, e conheça os direitos do consumidor em relação à cobertura de tratamentos. Seu advogado será fundamental para auxiliá-lo nessa fase.
Passo 4: Tente a mediação ou conciliação
Mas saiba que antes de iniciar um processo judicial, é possível buscar a mediação ou conciliação como uma alternativa à resolução do conflito. Muitos países têm órgãos de mediação especializados em questões de saúde e convênios médicos. A mediação pode ser uma forma mais rápida e econômica de resolver a disputa. Se ambas as partes concordarem, um mediador neutro ajudará a facilitar a negociação e chegar a um acordo.
Passo 5: Inicie o processo judicial
Caso a mediação não seja bem-sucedida ou se você optar por não seguir essa rota, é hora de iniciar o processo judicial. Seu advogado irá preparar os documentos necessários, como a petição inicial, que descreverá os fatos, fundamentos jurídicos e pedidos específicos. Essa petição será apresentada ao tribunal competente, e o convênio médico será notificado para responder à ação judicial.
Passo 6: Coopere com seu advogado
Mas durante todo o processo judicial, é fundamental cooperar plenamente com seu advogado. Forneça todas as informações solicitadas, compareça às audiências e cumpra os prazos estabelecidos. Seu advogado irá orientá-lo sobre as etapas do processo, responder a suas dúvidas e defender seus interesses perante o tribunal.
Passo 7: Avalie possíveis acordos
Portanto durante o processo judicial, pode haver oportunidades para negociações e possíveis acordos com o convênio médico. Em alguns casos, a seguradora pode optar por resolver a disputa antes do julgamento, oferecendo a cobertura ou um acordo financeiro. Seu advogado irá guiá-lo nessas negociações, ajudando você a tomar a melhor decisão com base em suas necessidades.
Conclusão
Acionar judicialmente o convênio médico pode ser um caminho a ser seguido quando todas as outras opções falharem. É um processo complexo, mas que pode trazer resultados positivos e garantir que você receba a cobertura e o tratamento adequados. Ao seguir este guia passo a passo e contar com o apoio de um advogado especializado, você estará melhor preparado para buscar seus direitos e enfrentar o convênio médico de maneira eficaz.
Lembre-se de que cada caso é único, portanto, é importante adaptar essas etapas à sua situação específica. Consultar um advogado especializado em direito da saúde e seguir suas orientações é fundamental para garantir que você esteja tomando as medidas corretas de acordo com a legislação.
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