Recentemente, como visto nos noticiários, a segunda seção do Superior Tribunal de Justiça realizou o julgamento a respeito da taxatividade ou não do rol da ANS.
O Tribunal entendeu que a lista é, via de regra, taxativa. Mas, a decisão possui muitos pontos específicos, que necessitam ser melhor esclarecidos ao consumidor.
Portanto, nós vamos explicar tudo a respeito desta decisão e qual é a diferença entre rol taxativo e exemplificativo, e também, como era antes desta decisão.
Muita coisa deve mudar na relação entre o consumidor e a operadora do plano de saúde. Dizer que, agora, o rol é em regra taxativo, pode significar a redução no direito de muitos pacientes, e em nossa opinião, uma maior necessidade de procura da justiça.
Qual a diferença de rol taxativo e rol exemplificativo
Rol exemplificativo (ou cobertura exemplificativa) – como era antes do julgamento que mencionamos – quer dizer, basicamente, que os planos de saúde não se limitavam a cobrir apenas o que estava na lista da ANS de forma fechada, pois tal lista servia justamente como um indicativo dos tratamentos e procedimentos que poderiam ser realizados.
Rol taxativo, ou cobertura taxativa, por outro lado, significa, de forma simples, que aquilo que não está no rol não poderá ser coberto pela operadora de saúde.
Como era antes do julgamento?
Antes do julgamento, o rol era tido como exemplificativo, pela grande maioria do judiciário. Com a definição de parte dos Ministros do STJ, passou a ser taxativo, em regra.
Os pacientes que tivessem procedimentos de saúde negados ou indeferidos (cirurgias, exames, “procedimentos off label“, etc.), por não constarem do rol da ANS, poderiam recorrer livremente à justiça, por meio de um processo, e conseguir tal cobertura liminarmente de forma mais tranquila – isso porque o rol era exemplificativo.
O que o julgamento definiu, exatamente?
Primeiramente, quero deixar claro que a decisão é muito nova, e muito se discute na comunidade jurídica a respeito dos seus efeitos.
Bom, você já sabe que o rol da ANS é, em regra, taxativo. Mas porque “em regra“? Pois existem algumas exceções que devemos observar. Com isso a taxatividade acaba sendo mitigada.
O plano de saúde/seguro saúde, agora, não é obrigado a custear tratamento não previsto na lista, se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro que já existe no rol.
Além disso, foi determinado que é possível a contratação de uma “cobertura ampliada“, por meio de um aditivo contratual, para tais procedimentos não incluídos no rol taxativo da ANS. Isso pode custar mais ao consumidor, e dará muitas discussões na justiça.
Agora vem a parte mais importante do texto, relacionada à taxatividade mitigada que disse acima: não havendo nenhum substituto terapêutico para o procedimento, ou esgotados os procedimentos da lista, poderá haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, cumpridos quatro requisitos:
1) não pode ter sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento no rol da saúde suplementar;
2) deve haver comprovação da eficácia do tratamento, a luz da medicina baseada em evidências;
3) deve haver recomendação de órgãos técnicos de renome, nacionais e internacionais;
4) deve ser realizado, quando possível, diálogo entre os juízes com pessoas com expertise na área (peritos).
Há algo que ainda possa ser feito?
Como visto acima, em um primeiro olhar, a lista da ANS agora passa a ser taxativa. Mas, essa taxatividade é mitigada, por conta das exceções mostradas.
Assim, por hora, comprovado que não há substituto terapêutico para o procedimento, ou foram esgotados os procedimentos da lista, o paciente poderá entrar com um processo na justiça, sendo analisados os requisitos 1) a 4) colocados no item anterior.
Ressalto que tal decisão não tem caráter vinculante, por hora. Dessa forma, nem todos os juízes passarão a adotá-la, podendo analisar outras decisões (jurisprudência consolidada) e as provas do caso concreto. Porém, é importante salientar que ela acaba formando um precedente.
Além disso, saúde é um direito constitucional,portanto, desta decisão ainda cabe recurso para o Supremo Tribunal Federal (STF).
Vale ressaltar que a decisão é muito nova, e que no tempo que este texto está sendo feito, não sabemos como serão exatamente as decisões judiciais após sua publicação, mas valem os avisos feitos acima.
