Estatística
O câncer cervical é o 3º câncer ginecológico mais comum e o 8º câncer mais comum entre as mulheres nos EUA. A média etária no diagnóstico é 50 anos de idade, mas o câncer pode ocorrer tão precocemente quanto 20 anos.
No Brasil a Estimativas de novos casos: 16.590 (fonte 2020 – INCA)
Fatores de Risco
Os fatores de risco para câncer de colo de útero incluem:
- Início precoce da atividade sexual
- Um grande número de parceiros sexuais durante a vida
- Tabagismo
- Imunodeficiência
Independentemente da história sexual, médicos devem supor que as mulheres foram expostas a alguém com HPV, porque é onipresente.
Sinais e sintomas
O câncer cervical inicial pode ser assintomático.
Quando há sintomas, estes geralmente incluem sangramento vaginal irregular, que costuma ocorrer após o coito, mas pode acontecer espontaneamente entre as menstruações. As neoplasias maiores têm mais probabilidade de sangrar espontaneamente e podem causar corrimento vaginal fétido ou dor pélvica. Câncer mais disseminado pode causar uropatia obstrutiva, dor lombar e edema nas pernas decorrentes de obstrução venosa ou linfática.
O exame pélvico pode detectar tumor necrótico exofítico na cérvice.
Diagnóstico
- Exame de Papanicolau
- Biópsia
- Estadiamento clínico, geralmente por biópsia, exame pélvico e raios-X do tórax
Pode-se suspeitar de câncer cervical durante o exame de rotina ginecológico. É considerado em mulheres com:
- Visíveis lesões cervicais
- Resultado anormal do teste rotineiro de Papanicolau
- Sangramento vaginal anormal
Indica-se uma avaliação mais detalhada quando se encontram células atípicas ou neoplásicas, principalmente em mulheres com risco.
Se não for encontrado câncer evidente, a colposcopia (exame da vagina e da cérvice com lentes de aumento) pode ser usada para identificar áreas que necessitem de biópsia. A biópsia direcionada por colposcopia com a curetagem endocervical geralmente é diagnóstica. Caso contrário, é necessário realizar uma biópsia em cone (conização); remove-se uma amostra cônica de tecido com um procedimento de PEEA, laser ou bisturi a frio.
Estadiamento
Cânceres cervicais são clinicamente estadiados com base em biópsia, exame físico e resultados de radiografia de tórax.
O objetivo desse sistema de estadiamento é estabelecer um padrão consistente e uma classificação uniforme de diagnóstico em todas as regiões do mundo. O sistema exclui resultados de testes que têm menos probabilidade de estarem disponíveis em todo o mundo (p. ex., RM), pois a maioria dos casos de câncer cervical ocorre em países em desenvolvimento. Como tais testes não são usados, achados como invasão parametrial e metástases linfonodais quase sempre são omitidos, sendo, portanto, possível o subestadiamento.
Quando os testes de imagem sugerirem que os linfonodos pélvicos ou para-aórticos estão bastante aumentados (> 2 cm), ocasionalmente se indica a exploração cirúrgica, geralmente com abordagem retroperitoneal. Seu único propósito é remover os linfonodos aumentados, para que radioterapia possa ser orientada de forma mais precisa e eficaz.
Prognóstico
No carcinoma de célula escamosa, as metástases a distância geralmente aparecem apenas quando o câncer está avançado ou é recorrente. As taxas de sobrevida em 5 anos são como segue:
- Estádio I: 80 a 90%
- Estádio II: 60 a 75%
- Estádio III: 30 a 40%
- Estágio IV: 0 a 15%
Aproximadamente 80% das recorrências se manifestam em 2 anos.
Fatores prognósticos adversos incluem:
- Envolvimento de linfonodos
- Tamanho e volume de tumor grande
- Invasão estromal cervical profunda
- Invasão parametrial
- Invasão do espaço linfovascular (IELV)
- Histologia não escamosa
Tratamento
Portanto o tratamento do câncer cervical pode incluir cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Se a histerectomia é indicada, mas as pacientes não suportam o procedimento, utiliza-se radioterapia e quimioterapia.
Para câncer cervical em estádio IB2 a IIA, a abordagem mais comum é:
- Quimioterapia combinada e radiação pélvica
Se durante a cirurgia observa-se disseminação extracervical, não se realiza histerectomia radical e recomenda-se radioterapia pós-operatória com quimioterapia simultânea para prevenir recorrência local.
Em certas pacientes que tiveram câncer cervical em estádio inicial e desejam preservar sua fertilidade, a traquelectomia radical pode ser realizada. Pode-se usar uma abordagem laparoscópica vaginal abdominal ou auxiliada por robô. Nesse procedimento, a cérvice, o paramétrio adjacente, 2 cm superiores da vagina e os linfonodos pélvicos são removidos. O restante do útero é então recolocado na vagina, preservando-se o potencial para fertilidade.
Prevenção
Exames de triagem
Utilizam-se dois tipos de exames de triagem para anomalias cervicais:
- Exame de Papanicolau
- Teste para HPV
Recomenda-se testes de triagem de rotina para câncer cervical como a seguir :
Dos 21 a 29 anos de idade: normalmente a cada 3 anos para o teste de papanicolau (teste para HPV geralmente não é recomendado)
- Idade 30 a 65 anos: a cada 3 anos se apenas um único teste papanicolau é feito ou a cada 5 anos se um único teste para HPV é feito ou se ou os dois testes são realizados (mais frequentemente em mulheres com alto risco de câncer cervical)
- Depois dos 65 anos de idade: nenhum outro teste se os resultados dos testes foram normais nos 10 anos anteriores.
Se as mulheres tiveram histerectomia por causa de doença além de câncer e os resultados dos testes de Papanicolau estavam anormais, a triagem não é indicada.
Teste de HPV é o método preferido para avaliação de acompanhamento em todas as mulheres com ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), um resultado inconclusivo detectado por testes de Papanicolau.
Se os testes de HPV mostrarem que a mulher não tem HPV, a triagem deve continuar nos intervalos programados de rotina. Se HPV estiver presente, deve-se fazer colposcopia.
Vacina contra HPV
Vacinas contra HPV preventivas incluem:
- Uma vacina bivalente que protege contra os subtipos 16 e 18 (que causam a maioria dos cânceres cervicais)
- Uma vacina quadrivalente que protege contra os subtipos 16 e 18 mais 6 e 11
- A vacina nonovalente que protege contra os mesmos subtipos que a quadrivalente mais os subtipos 31, 33, 45, 52 e 58 (que provocam cerca de 15% dos cânceres cervicais)
Os subtipos 6 e 11 causam > 90% das verrugas genitais visíveis.
As vacinas têm como objetivo prevenir o câncer cervical, mas não tratá-lo.
Para pacientes ≥ 15 anos, três doses são administradas ao longo de 6 meses (0, 1 a 2 e 6 meses). Para pacientes < 15 anos, duas doses são administradas em um intervalo de 6 a 12 meses.
A vacina contra o HPV é recomendada para meninos e meninas, idealmente antes de se tornarem sexualmente ativos. A recomendação padrão é vacinar meninos e meninas a partir dos 11 a 12 anos de idade, mas pode-se iniciar a vacinação aos 9 anos.
Referência sobre prevenção
1. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 320 (7):674–686, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.10897. Traduzido por Momento Saúde
Referência sobre diagnóstico
1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281.
Traduzido por Momento Saúde
