Doença de Ménière

Os pacientes têm ataques súbitos de vertigem que normalmente duram de 1 a 6 h, mas podem (raramente) durar até 24 h, geralmente com náuseas e vômitos. Sintomas que acompanham o quadro incluem sudorese, diarreia e instabilidade da marcha.

O zumbido na orelha afetada pode ser constante ou intermitente, mas não está relacionado com a posição ou ao movimento. A perda auditiva, muitas vezes afetando baixas frequências, pode ocorrer. Antes e durante um episódio, a maioria dos pacientes sente plenitude ou pressão na orelha afetada. Na maioria dos pacientes, apenas uma orelha é afetada.

Durante as fases iniciais, os sintomas remitem entre os episódios; o períodos sem sintomas podem durar > 1 ano. À medida que a doença progride, entretanto, a deficiência auditiva persiste e piora progressivamente, e o zumbido pode se tornar constante.

Faz-se o diagnóstico da doença de Ménière clinicamente. A combinação simultânea de perda auditiva neurossensorial flutuante de baixa frequência, vertigem episódica, plenitude auricular ipsolateral flutuante e zumbido é característica.

Sintomas

Sintomas semelhantes podem resultar de migranea vestibular, labirintite ou neuronite viral, tumor do ângulo pontocerebelar (p. ex., neuroma acústico) ou acidente vascular do tronco cerebral.

Embora a doença de Ménière possa ocorrer bilateralmente, os sintomas bilaterais aumentam a probabilidade de um diagnóstico alternativo (p. ex., enxaqueca vestibular).

A enxaqueca vestibular (também conhecida como vertigem migranosa) é caracterizada por episódios de vertigem em pacientes com história de enxaqueca ou com outras características de enxaqueca, como cefaleia, fotofobia e fonofobia ou aura visual; não há perda auditiva.

No exame durante uma crise aguda, o paciente tem nistagmo e cai para o lado afetado. Entre as crises, o exame pode estar inteiramente normal. Mas em casos refratários ou de longa duração com hipofunção labiríntica associada, o teste de marcha de Fukuda (caminhar no lugar com os olhos fechados, anteriormente chamado teste de Unterberger) faz com que o paciente vire-se para a orelha afetada, consistente com uma lesão labiríntica unilateral.

A manobra de impulso cefálico de Halmagyi, ou teste de impulso da cabeça, é outra técnica usada para mostrar disfunção labiríntica unilateral. Na manobra de Halmagyi, o examinador pede que o paciente fixe os olhos em um alvo na sua frente (p. ex., no nariz do examinador).

O examinador então gira rapidamente a cabeça do paciente em 15 a 30° para um dos lados e ao mesmo tempo observa os olhos do paciente. Quando a função vestibular no lado para o qual a cabeça foi girada está normal, os olhos do paciente permanecem fixos no alvo. Quando a função vestibular está prejudicada no lado para o qual a cabeça foi girada, o reflexo vestíbulo-ocular falha e os olhos do paciente não permanecem fixos no alvo, mas, em vez disso, seguem transitoriamente a rotação da cabeça e então rápida e voluntariamente volta para o alvo (chamado sacadas corretivas em atraso; delayed catch-up saccades).

Os pacientes com sintomas sugestivos de doença de Ménière devem ser submetidos a audiograma e RM (com realce por gadolínio) do sistema nervoso central dando atenção aos canais auditivos internos para excluir outras causas. O audiograma tipicamente mostra perda auditiva neurossensorial de baixa frequência na orelha afetada que oscila entre os testes. O teste de Rinne e o teste de Weber podem indicar perda auditiva neurossensorial.

A doença de Ménière tende a ser autolimitada. O objetivo do tratamento de uma crise aguda é aliviar os sintomas e é feito em fases; as medidas menos invasivas são realizadas primeiro, e então os procedimentos ablativos são às vezes feitos se as medidas não forem suficientes.

Antieméticos anticolinérgicos podem minimizar os sintomas vagais gastrintestinais; a ondansetrona é um antiemético de 2ª linha.

Anti-histamínicos  ou benzodiazepínicos  são usados para sedar o sistema vestibular. Nem os anti-histamínicos, nem as benzodiazepínicos são eficazes como tratamento profilático. Alguns médicos também usam um ciclo oral de corticoides ou injeções intratimpânicas de dexametasona durante um episódio agudo.

Dieta com baixo teor de sal (< 1,5 g/dia), evitar álcool e cafeína, e um diurético podem ajudar a prevenir ou reduzir a incidência das crises vertigem e são úteis para muitos pacientes. Mas não há estudos bem projetados que comprovem claramente a eficácia dessas medidas para a doença de Ménière.

Embora mais invasiva, a descompressão da bolsa endolinfática alivia a vertigem na maioria dos pacientes, poupa a função vestibular e tem risco mínimo de perda auditiva. Assim, esse procedimento ainda é classificado como um tratamento poupador da função vestibular.

Quando os tratamentos poupadores da função vestibular falham, um procedimento ablativo é considerado. Gentamicina intratimpânica (labirintectomia química) é injetada através da membrana timpânica. Recomenda-se acompanhamento com audiometrias seriadas para monitorar a perda auditiva. A injeção pode ser repetida em 4 semanas, se persistir a vertigem e não tiver perda auditiva.

Cirurgia

A cirurgia ablativa é reservada para pacientes com episódios frequentes gravemente debilitantes os quais não respondem a outras modalidades menos invasivas. Neurectomia vestibular (procedimento intracraniano) alivia a vertigem em cerca de 95% dos pacientes e quase sempre preserva a audição. Realiza-se labirintectomia cirúrgica apenas se perda auditiva preexistente for profunda.

Infelizmente, não há maneira conhecida para impedir a progressão natural da perda auditiva. A maioria dos pacientes evolui com perda auditiva neurossensorial, moderada a grave, na orelha afetada, em 10 a 15 anos.

Fonte: Por Lawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital traduzido por Momento Saúde